見積合わせ参加資格審査申請書（兼参加申込書）

平成　　年　　月　　日

　北海道立漁業研修所長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　北海道の行政財産の貸付け（指定用途：自動販売機の設置）に係る見積合わせに参加したいので、次のとおり申請します。
　なお、本申請書及び添付書類の全ての記載事項について、事実と相違ないことを誓約します。
記
１　参加を希望する見積合わせ
物件番号	建　物　名　称	所在及び地番	借受箇所	面　　積	台　数	

 ※１　複数の物件の見積合わせに参加することは可能です。
 ※２  行が不足する場合は、適宜追加して記載してください。また、見積合わせに参加する物件が　　 多数ある場合は、別紙に記載しても差し支えありません。

２　官公庁等の契約実績
（１）契約保証金の納付の免除を希望する場合は、過去２年間に国（特殊法人等を含む。）又は地方公共団体と　　種類及び規模をほぼ同じくする契約を締結し、かつ、これらを誠実に履行した実績について２件以上記載
　　し、その契約書の写しを添付してください。(必要に応じ行を追加してください。）

契約期間	契　約　先	事　業　内　容	契約金額（千円）	備　考	
～					
～					
～					

３　申出事項
　　見積合わせに参加するにあたり、次のとおり申し出ます。
（１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者（未成年者、被保佐人又は被補助人であ　　って、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）でないこと。
（２）地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者で　　ないこと。
（３）暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を排除されている者でない　　こと。
（４）次に掲げる税を滞納している者でないこと。
　　ア　道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
　　イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
　　ウ　消費税及び地方消費税
（５）法人にあっては北海道内に本店、支店又は営業所を有し、個人にあっては北海道内で事業を営んでいる　　こと。
（６）自動販売機の設置業務において、過去３年間に２年以上の管理・運営実績を有していること。
４　添付書類
提出書類（各１部）	法人	個人	備　　考	
法人登記簿謄本又は登記事項証明書（原本）　　　　　　　　　　　　	○
　	　　
 　　	法務局発行のもので、発行後３ヵ月以内のもの	
身分証明書(原本）
	
	○
	代表者の本籍地の市区町村発行のもので、発行後３ヵ月以内のもの	
道税（道が賦課徴収するものに限る。）に滞納がないことの証明書	○
	○
	発行後３ヵ月以内のもの。
	
本店が所在する都府県の事業税（道税の納付義務がある場合を除く。）に滞納がないことの証明書	○
	○
	発行後３ヵ月以内のもの。
	
消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書	○	○	発行後３ヵ月以内のもの。	
自販機設置実績を証明する書類（任意様式）	○	○		
許認可等を証する書類	○	○	許認可等を要する場合に限る。	
暴力団員又は暴力団事業者に該当しない者であることの誓約書	○
	○

委任状	○	○	代理で申込みを行う場合に限る。